Expediente clínico

Este documento, tiene como propósito notificarle con precisión los criterios obligatorios y de importancia en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. 

En el entendido que; El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales fidedignos y veraces, que Usted como paciente nos proporciona al acudir por primera vez o subsecuentemente a una atención médica, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del equipo médico, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta documento ratifica la importancia de que se le garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos médicos, clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados. 

Un aspecto fundamental en este documento, es el reconocimiento de la titularidad y la veracidad sobre los datos que proporciona usted a nuestro equipo médico. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional. 

De igual manera, se reconoce la intervención de nuestro equipo médico en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas manuales o electrónicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa la fecha, la hora, el estado de salud del paciente, su evolución, tratamiento, pronostico y estado. Identificador del paciente, del personal solicitante y registro de nuestra firma. 

Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, este documento impulsa el uso más avanzado y sistematizado de expediente clínico electrónico, en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de excelencia, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente. 

El avance tecnológico de nuestro tiempo, nos ha proporcionado la oportunidad de conformar un expediente electrónico, el cual mejora la atención, los errores médicos que pueden ser prevenidos con información clínica accesible y precisa obtenida electrónicamente. Puede ser homogénea, compartida, entre sí, a través de catálogos homogéneos y vocabularios definidos. Permitiendo concentrar, intercambiar y, en su caso, comunicar la información médica de un paciente/persona contenida a lo largo de su vida en su expediente clínico electrónico, observando las disposiciones legales aplicables. Ya que todos podemos hablar y tener el mismo lenguaje, garantizando en todo momento, la confidencialidad y seguridad de la información contenida en los registros electrónicos individual, en términos de la normatividad correspondiente. El disponer de forma inmediata de la información médica al tener acceso en cualquier lugar del país y del mundo, lo cual permita dar seguimiento, en su caso, a pacientes que requieren de alta especialidad por su grado de complejidad, garantizando la veracidad e integridad de la información, así como su seguridad y confidencialidad, integrar información dispersa, así como apoyar el proceso de investigación. 

Por lo anterior, es que el presente documento no sólo pretende mejorar el cuidado y atención de los pacientes a través de la regulación de los registros electrónicos en salud, sino también reducir tratamientos redundantes y prevenir errores médicos, pudiendo así impactar en su atención médica de manera favorable. 

Los Sistemas de Expediente Clínico Electrónico, también garantiza la confidencialidad de la identidad de los pacientes así como la integridad y confiabilidad de la información clínica al establecer las medidas de seguridad pertinentes y adecuadas a fin de evitar el uso ilícito o ilegítimo que pueda lesionar la esfera jurídica del titular de la información, de acuerdo con la normatividad aplicable. 

En general el sistema electrónico almacena valores históricos personales de la información de identificación, demográfica, clínica y estadística. 

Los datos dependientes del entorno de atención del paciente se deberán de ingresar por personal autorizado responsable de su cuidado, el cual deberá contar con firma electrónica simple y el código de acceso asignado, que se le proporcionara al momento de realizarlo. Los datos también se pueden registrar de dispositivos o de otros usos de la Tele-Salud. 

La revelación de esta información sin autorización expresa de las autoridades del titular de la información o de quien tenga facultad legal para decidir por él, será sancionada de conformidad con las disposiciones jurídicas aplicables. 

La piedra angular en los cuatro procesos, que integran la atención medica; Consulta externa, Hospitalización, Quirófano, Urgencias o Admisión continua; Es el expediente médico, en cada uno de ellos por su singularidad se incluyen ciertos datos y consentimientos bajo información que deberán cubrirse cabalmente antes dar inicio a la atención médica. 

Es importante señalar que para la correcta interpretación de este documento se tomarán, en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los profesionales y técnicos de nuestro equipo médico, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio de usted, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que prestemos nuestros servicios. Engrandeciendo la confianza depositada en todos y cada uno nosotros, al acudir y estar con nuestra firma.

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales

Registro, tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario; Nombre, genero, edad y domicilio del paciente o geo localización. 

El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional. 

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución siendo este el caso. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, serán conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

Para efectos de manejo de información, bajo los principios señalados en el párrafo anterior, dentro del expediente clínico se debe toma en cuenta lo siguiente: Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías y/o videos, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. 

Datos proporcionados a nuestro equipo de salud por usted o su representante legal, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o poder judicial. 

Nuestro equipo médico está obligado a proporcionar información verbal a usted como paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. 

En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones establecidas. 

Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de este documento, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, el cual se apegara a la normativa y formato que cada hospital privado utilice, el cual se realizara una interface a nuestro sistema operativo para que se pueda trabajar en cada área específica. En caso que el hospital solo maneje formatos manuales, se harán en nuestro sistema operativo y se dejará una copia en el hospital. 

Las notas médicas y reportes a que se refiere este documento deberán contener: identificación, nombre completo del paciente, edad, género y en su caso, número de cama o expediente, datos de seguridad del paciente. 

Todas las notas en el expediente clínico tendrán, fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. Las notas en el expediente se expresarán en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. 

De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables. 

Como prestadores de servicios de atención médica del sector privado, se elaboró un formato especial manual y electrónico para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en la norma mexicana del expediente electrónico.

El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias, hospitalización y quirófano, debiendo observar, además de los requisitos mínimos señalados en esta norma, los establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 respectivamente. Se integrara en un solo expediente clínico por cada paciente, todos los procesos de atención, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención. 

El expediente que se integre en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligada a un establecimiento hospitalario, se ajustará a lo establecido en la norma oficial mexicana, referida en el numeral 3.7. 

Para el caso de los expedientes de atención preanestésica, nutriología u otras especialidades, que se integren en un establecimiento para la atención médica independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. 

El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se llevará a cabo de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1. 

Además de los documentos Manuales especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente. 

En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en el expediente clínico. 

Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria o cosmética y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del expediente clínico, a través de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar el modelo de evaluación del expediente clínico Integrado y de calidad, incorporado en esta norma como Apéndice A (Informativo). En el acuerdo que las personas físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del sector privado, en este caso, podrán solicitar la evaluación de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propósito.